A Justiça de Mato Grosso do Sul determinou que uma empresa de planos de saúde autorize e custeie integralmente a cirurgia bariátrica de uma cliente do plano após negar a autorização, alegando que a condição da paciente se trata de doença preexistente e que ela deveria cumprir período de carência.
Conforme a 6ª Vara Cível de Campo Grande, a operadora do plano agora deverá custear o procedimento, inclusive materiais e taxas necessárias, conforme indicação médica e sob tutela de urgência.
De acordo com o processo, a beneficiária do plano contratou o serviço de saúde em junho de 2024. Ela foi diagnosticada com obesidade grau III, além de comorbidades como hipertensão, resistência insulínica e pré-diabetes.
Diante desse quadro clínico, e da ineficácia do tratamento feito com remédios, o médico indicou que ela passe por cirurgia bariátrica por videolaparoscopia.
Com a negativa do plano, a paciente alegou que informou corretamente seu peso e altura no momento da contratação e que esses dados já indicavam obesidade, reforçando que ela não omitiu informações nem agiu de má-fé. Além disso, ela afirmou que foi coagida a assinar documentos que reconheciam suposta irregularidade, sob ameaça de cancelamento do plano.
Alegação do plano de saúde
Em sua defesa, a operadora argumentou que a beneficiária estaria em período de cobertura parcial temporária, aplicada em caso de doenças preexistentes, e também que não foram cumpridos os requisitos exigidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), como o tempo mínimo de tratamento clínico.
Decisão do juiz
Ao analisar o caso, o juiz Deni Luis Dalla Riva entendeu que não ficou comprovada a suposta má-fé da paciente, uma vez que os dados fornecidos por ela já permitiam à operadora identificar a condição de obesidade.
Segundo a decisão, caberia à empresa de planos de saúde adotar medidas como a realização de exames prévios ou orientação adequada no momento da contratação, o que não foi feito.
O juiz também considerou que os laudos médicos apresentados comprovaram a gravidade da condição de saúde da paciente, bem como a falha dos tratamentos clínicos anteriores.
Dessa forma, a negativa de cobertura do plano, com base em doença preexistente, foi considerada abusiva, especialmente diante da ausência de prova de omissão por parte da paciente.
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(Revisão: Nichole Munaro)
